Ações obscuras impactam a todos nós
O que é fraude em assistência médica?
Fraude de assistência médica é um engano intencional ou deturpação enviada a um provedor de plano médico que pode levar a benefícios médicos ou financeiros ilegais ou não autorizados. É mais frequentemente cometida por provedores de assistência médica e membros de assistência médica, mas terceiros, como corretores, também podem ser implicados. Há também um risco representado por roubo de identidade e até mesmo sindicatos do crime especializados que operam no setor médico.
Os prestadores de serviços médicos podem fraudar assistência médica de diversas maneiras, incluindo:
- Submissão de despesas médicas duplicadas;
- Facturação de tratamentos que o paciente nunca recebeu;
- Facturação de serviços mais caros do que os fornecidos, através da manipulação de códigos de tratamento;
- faturamento de produtos mais caros, como cobrar o custo do medicamento original quando um paciente recebeu genérico,
- fornecendo tratamentos desnecessários.
Os membros do plano de assistência médica podem fraudar planos de assistência médica de várias maneiras diferentes, incluindo:
- envio de faturas falsificadas,
- permitir que outros usem suas informações e benefícios de assistência médica (criação de cartões),
- conspirar com prestadores de serviços médicos para apresentar pedidos fraudulentos de compensação monetária,
- fingindo doenças e indo ao médico,
- não divulgação de condições pré-existentes.
Como isso afeta você?
Quando membros de assistência médica, ou prestadores de serviços médicos agindo sozinhos ou em conluio, enviam com sucesso reivindicações fraudulentas a uma assistência médica, são, em última análise, os membros da assistência médica que coletivamente carregam o fardo financeiro do aumento das contribuições. As assistências médicas têm que cobrir suas despesas e mitigar as perdas sofridas, e o fazem aumentando os pagamentos mensais dos membros. Especialmente em países em desenvolvimento, os custos crescentes das contribuições ao plano médico como resultado de fraude podem fazer com que a assistência médica privada se torne inacessível e incomportável para uma grande parte do público em geral.
Fraude, desperdício e abuso têm um impacto negativo no pool de benefícios de um plano médico — o pool de benefícios de recursos do qual todos os membros pertencentes ao plano dependem quando precisam de tratamentos de emergência e que salvam vidas. Os planos de membros individuais também têm benefícios limitados, como um subsídio anual para reivindicações de medicamentos ou exames de sangue. Quaisquer reivindicações fraudulentas ou desnecessárias enviadas esgotam os benefícios e levam a custos adicionais para o membro quando os benefícios de assistência médica acabam.
É um efeito cascata que não afeta apenas os pacientes, mas principalmente os provedores de planos médicos emergentes em países em desenvolvimento que perdem membros que não podem mais pagar seus prêmios. Com perdas materiais suficientes, os poderes de barganha de um plano são afetados, bem como sua taxa de solvência e saúde financeira geral, colocando em risco a prestação de seus serviços e, portanto, a viabilidade de todo o setor privado de saúde dessa economia.
A assistência médica privada é um privilégio que muito poucos poderiam pagar sem cobertura médica, e um setor saudável e funcional depende inextricavelmente da existência de assistência médica.
Como você pode ajudar a resolver o problema?
- Proteja suas informações. Os detalhes da associação de assistência médica devem ser tratados da mesma forma que qualquer outra informação pessoal sensível. Não permita que ninguém mais use seus detalhes e benefícios, pois isso equivale a uma infração criminal punível. Também tenha cuidado ao compartilhar seus detalhes em um ambiente público, como um consultório médico ou farmácia.
- Desconfie de serviços gratuitos. Se você for solicitado a fornecer suas informações de assistência médica ao receber algo comercializado como um teste ou tratamento gratuito, sua assistência médica ainda poderá ser cobrada pelo serviço prestado, sem o seu consentimento.
- Verifique sempre suas declarações. Certifique-se de que as datas, os profissionais, os testes e os tratamentos enviados ao seu plano de saúde correspondem ao que você consentiu e recebeu.
- Relate qualquer comportamento suspeito ao seu médico.
A implementação de inteligência artificial e análise eletrônica avançada para reconhecer padrões de reivindicações fraudulentas fez grandes avanços no combate à fraude em assistência médica, mas oferecer acesso a esses sistemas e financiar investigações de fraude continua sendo um desafio, especialmente em economias em desenvolvimento.
E alguns casos de cobrança fraudulenta ou incorreta só podem ser detectados por meio de intervenção humana criteriosa.
Com maior conscientização, mais membros questionarão os provedores de serviços sobre custos excessivamente altos e serviços cobrados, o que ajudará muito os esquemas a reduzir fraudes, desperdícios e abusos. Por meio de maior compreensão das ilegalidades e penalidades impostas à fraude de assistência médica, incluindo responsabilidade financeira, multas e prisão, bem como percepção do maior impacto social, esses comportamentos têm mais probabilidade de serem dissuadidos.
A participação ativa de todos os envolvidos ajudará, em última análise, a tornar os serviços de saúde mais acessíveis e baratos, levando a um setor de saúde sustentável para todos.
A mudança começa com os indivíduos!
https://www.medicalschemes.com/files/CMS News/CMSNews1of2018.pdf
http://www.scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0256-95742018000400017